EXAMEN DE LAS MAMAS

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El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser profijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente.

En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retro mamaría. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. En algunas mujeres la grasa es el tejido que mas predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.  

Para localizar las lesiones de la mama; esta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra se encuentra en el en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente en la axila, pero también ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección: 

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Conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientados de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel.

En la areola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezón, se ven unas prominencias pequeñas que corresponden a glándula sebáceas(tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

En ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se ubican en la línea mamaria embrionaria.

Si el pezón esta aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no tiene mayor importancia salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retracción es de último tiempo, puede deberse a un cáncer.

Palpación:

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 Se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrante. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos.

Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y  ecotomografias, especialmente pasados los 50 anos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.

Se consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama.

·        La edad (riesgo progresivo).

·        Familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía).

·        Antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama.

·        Menarquía  precoz (antes de los 12 anos).

·        Primer parto después de los 30 anos.

·        No haber tenido hijos.

·        Menopausia después de los 55 anos.

Las mujeres deben tener el habito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, notaran precozmente una lesión nueva.

Antes de la menstruación y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que, de los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara una a dos semanas después.

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Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.

La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc. La  consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, pude ser difícil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en canceres que comprometen la piel es la presencia de “hoyitos” que dan un aspecto de “piel de naranja” (edema segundario a obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.

Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser  de otro tipo (seroso, hemático  o purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material serohematico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cual conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por que conducto sale el líquido.

Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquistica. También lesiones  de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas  y que son mas frecuentes en  mujeres jóvenes. Cáncer de mamas se palpa con un nódulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.

Antes la duda de la naturaleza de una lesión, conviene efectuar una mamografía. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un nódulo solido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografía.

Para palpar, cuatro dedos presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha palpa la axila izquierda, y  con la mano izquierda  palpa la axila derecha.

                                                

Ginecomastia

El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente  de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedad como la cirrosis  hepática. Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, aunque es poco frecuente.

Examen del tórax

Para el examen del tórax hay que poner al paciente en una posición fija. En este  se utilizan cuatro herramientas importantes en su orden, tenemos como:

Inspección, auscultación, palpación y percusión.

En el tórax los sonidos frecuentes a escuchar, son:

Mate y timpánico.

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Los hallagos que dan esa matidez y timpanismo son los acumulaciónes de líquidos o tumores.

Tipos de respiraciones son:

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Disnea:

 La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad.

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Ortopnea:

es la disnea en posición de cubito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente (ortopnea), o la persona despierta repentinamente durante la noche experimentando dificultad respiratoria (disnea paroxística nocturna.

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Taquipnea:

La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio que generalmente se observa poco después del parto en bebés que nacen cerca del término o a término.

·        Transitorio significa que dura poco (generalmente menos de 24 horas).

·  Taquipnea significa respiración rápida (la mayoría de los recién nacidos normales toman de 40 a 60 respiraciones por minuto).

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  Bradipnea:  

Consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales.

Hiperpnea:

El término Hiperpnea hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

Hipopnea:

 Es el más frecuente de los trastornos respiratorios que se producen durante el sueño, ya que afecta  alrededor del 4 por ciento de los adultos.

Respiración rápida y superficial:

Tienen varias causas: pulmonar restrictiva y elevación del diafragma.

Respiración de kussmaul:

Es la respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis.

Respiración de cheyne-stokes:

En esta hay daño cerebral e insuficiencia renal.

Respiración de biot:

Esta se caracteriza por la presencia de diversos movimientos respiratorios por lesión bulbar, y que por lo general antecede a un paro




Deformidades del tórax

A estos le pueden aparecer en el tórax:

·        Tórax en tonel.

      ·        Pecho plano.

Pectus excatum. 

·        Pecho en guilla.

Atelectasia pulmonar

Consiste en una expansión incompleta del pulmón o sea colapso pulmonar.

Se presenta:

•   Aumento de la temperatura
•   Taquipnea
•  Disminución de los ruidos respiratorios
• Estertores gruesos
•    Matidez
• Limitaciones movimientos del diafragma.

Colapso pulmonar masivo

El colapso pulmonar, o neumotórax, es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hace normalmente cuando usted inspira.

En este se presenta:

·        Disnea

·        Cianosis

·        Tráquea desviada a lado enfermo

·        Hay ausencia de vibraciones vocales

·        Matidez card. hacia lado enfermo

·        No ruidos respiratorios.

Abscesos pulmonares

Es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.

El absceso pulmonar es considerado primario(60%² ) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas p.e.. Vascular embolia o por rotura de otro absceso extra pulmonar en el parénquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.

Esa enfermedad se caracteriza por:

·        Fiebre.

·         Dolor  torácico.

·         Tos.

·        Embolo.

·         Necrosis,

·        Se presenta un diafragma fijo

·        Hay ruidos respiratorios

Abscesos subdiafragmatica

Un absceso subdiafragmático es una acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más de un sitio de acumulación de pus.

En este encontramos:

•     Fiebre
• Dolor

·        Diafragma fijo

•  Derrame pleural
• Matidez hepática

Costilla fracturada

Es la consecuencia frecuente del trauma torácico, representando hasta el 10% de los traumas de tórax que llegan a la consulta profesional. También han sido reportadas, en personas mayores o deterioradas, depues de toser o estornudar violentamente.

Fractura del esternón  

Es una lesión relativamente frecuente y que precisa de gran energía para producirse (golpe con volante), por ello, cuando se presenta lo puede hacer asociada a otras lesiones, como contusión mesocardia, lesiones de aorta y traqueo bronquiales.

Tórax flácido traumático

Concepto

Tipos

·        Dolor

·        Disnea

·        Cianosis 

·        Respiración paradójica

·        Estabilización inmediata 

Examen del abdomen

El abdomen consta de cuatro cuadrantes y la técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga.

Objetivo principal

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal  y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal, y también si no hay signos anormales.

Inspección

En el estudio del examen de abdomen según la inspección debe generarse con una iluminación  adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo para efectuar una buena  inspección, debe realizarla desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales.  Se observa en el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia a la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.

Auscultación

Por lo general, la auscultación es el primero que debe hacer, dice que la auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que para familiarizarse al examinador con los ruidos peristálticos normales.

Palpación

Para la palpación es fundamental el examen corriente del abdominal. En primer lugar se percibirá e tono musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra  el abdomen. Luego se empieza a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.

Si presenta en los músculos abdominales resistencias y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo del recto mientras se pide al paciente que respire profundamente con boca abierta.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, movilidad y los movimientos con la respiración.

En el estudio del abdomen se deben valorar los órganos que se encuentran en su contorno. Entre ellos encontramos:

Hígado, vesícula biliar, bazo, riñones, vejiga urinaria y colon.

Para valorar una masa hay que saber bien diferenciarlas, alguna vez podríamos confundir con otras anomalías por ejemplo vejiga distendida, útero gravitado, borde resistente musculo recto, promontorio sacro, arteria aorta dilatada, masa fecal sigmoides.
  

Hígado

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.

Normalmente  el hígado se palpa, se empieza  en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o mas allá si el lóbulo izquierdo esta hipertrofiado. Esto permite a identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Mientras es muy frecuente que el borde inferior no se logre palpar. Si  se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas se características cambian. En la cirrosis hepática el borde es mas cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. También hay otras enfermedades que pueden aumentar el tamaño, carcinoma metástasis y congestión.

Vesícula biliar

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de musculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactacion de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de un paciente ictérico mayor de 50 anos hace plantear el diagnostico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de váter (signo de courvoisier ). Una masa dura en relación al borde puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o hígado.

Bazo

Normalmente el bazo no es palpable, solamente el polo inferior  es palpable, en los adultos no se pueden. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media.

La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar  media desde el noveno a la undécima costillas.

 Riñones

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho  es un poco más abajo que el izquierdo y su polo inferior tienen más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grande y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñones poliquístico, tumor renal.

Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria está llena, se puede palpar inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.

Colon

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente, y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible.

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos, quizá se percibe el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca.

El  sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha que se extiende  de abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.

Abdomen agudo

En este caso del abdomen agudo el diagnostico preciso requiere valoración cuidar todas las posibilidades según la posición se encuentra en el paciente.

Inspección

Se observa la posición que adopta el paciente, no podría estar acostado, ni tranquilo en el caso cólico, por ejemplo si hay peritonitis estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Inspeccionarse también la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Obsérvese en particular si hay la separación de los músculos rectos, la ausencia  de los movimientos respiratorios normales y también si hay  el peristaltismo visible.

Auscultación  

Para la auscultación hay que conocer los ruidos normales. Cuando se valora un abdomen agudo, el peristaltismo puede ser aumentado, disminuido o ausente, también se sospecha  si hay gastroenteritis aguda y la obstrucción mecánica es aguda.  La ausencia del peristaltismo  significa que hay íleo paralitico peritoneal difusa.

Palpación

Se comienza pidiendo al paciente que tosa. En el caso de peritonitis aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la región afectada. Limitación de la de la región de hipersensibilidad.

La hipersensibilidad está causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la región inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está  extendido.

La palpación abdominal no es completa si no se examina cuidadosamente los flancos, ángulos costo vertebrales y la parte baja de la jaula costal.

Percusión

Es necesaria para localizar una región o zona de hipersensibilidad. También revela la región de matidez que hará detectar una masa.

Pruebas especiales

Signos de dolor al toser:

Signos de rebote: Ejerciendo  presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y se suprimiendo súbitamente tal presión.

Signos obturador: Flexionando el musculo en ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Se puede despertar dolor hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno. Signo del dolor contra latera.

Signos del psoas iliaco: El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Signos de Murphy: se ve en paciente colecistitis aguda, se indica al paciente respira profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo( cullen): se observa tinte azulado de la piel

Signos de gray-turner: se ve equimosis en el flanco izquierdo.

Signos  diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es una enfermedad quirúrgica (que se debe operar), que se presenta en mayor frecuencia de la practica cirugía general.

Se presenta más en la segunda y la tercera décadas  de la vida. Puede ocurrir sin embargo, a cualquier edad y afecta por igual mujeres y hombres.

Suele ser más grave en lactantes y los ancianos. ( por la dificultad de ser diagnosticada precozmente y por el tiempo y por el tipo de evolución que se presenta en ellos).

Inspección

 Según la observación la primera fase  quizás no muy enfermo. Se queja dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación

El peristaltismo va estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación

El dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior. Al palpar  el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burmey.

Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gasto cólico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

Diverticulitis aguda

Este en el colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A  veces similar estrechamente la apendicitis ,pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la diverculitis causa dolor mas difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es  frecuente descubrir una  masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.

Oclusión vascular mesentérica

La oclusión de los vasos mesentéricos, venoso o arteriales .se caracteriza por el notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abomino.