Examen del abdomen

El abdomen consta de cuatro cuadrantes y la técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga.

Objetivo principal

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal  y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal, y también si no hay signos anormales.

Inspección

En el estudio del examen de abdomen según la inspección debe generarse con una iluminación  adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo para efectuar una buena  inspección, debe realizarla desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales.  Se observa en el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia a la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.

Auscultación

Por lo general, la auscultación es el primero que debe hacer, dice que la auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que para familiarizarse al examinador con los ruidos peristálticos normales.

Palpación

Para la palpación es fundamental el examen corriente del abdominal. En primer lugar se percibirá e tono musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra  el abdomen. Luego se empieza a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.

Si presenta en los músculos abdominales resistencias y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo del recto mientras se pide al paciente que respire profundamente con boca abierta.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, movilidad y los movimientos con la respiración.

En el estudio del abdomen se deben valorar los órganos que se encuentran en su contorno. Entre ellos encontramos:

Hígado, vesícula biliar, bazo, riñones, vejiga urinaria y colon.

Para valorar una masa hay que saber bien diferenciarlas, alguna vez podríamos confundir con otras anomalías por ejemplo vejiga distendida, útero gravitado, borde resistente musculo recto, promontorio sacro, arteria aorta dilatada, masa fecal sigmoides.
  

Hígado

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.

Normalmente  el hígado se palpa, se empieza  en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o mas allá si el lóbulo izquierdo esta hipertrofiado. Esto permite a identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Mientras es muy frecuente que el borde inferior no se logre palpar. Si  se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas se características cambian. En la cirrosis hepática el borde es mas cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. También hay otras enfermedades que pueden aumentar el tamaño, carcinoma metástasis y congestión.

Vesícula biliar

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de musculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactacion de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de un paciente ictérico mayor de 50 anos hace plantear el diagnostico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de váter (signo de courvoisier ). Una masa dura en relación al borde puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o hígado.

Bazo

Normalmente el bazo no es palpable, solamente el polo inferior  es palpable, en los adultos no se pueden. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media.

La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar  media desde el noveno a la undécima costillas.

 Riñones

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho  es un poco más abajo que el izquierdo y su polo inferior tienen más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grande y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñones poliquístico, tumor renal.

Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria está llena, se puede palpar inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.

Colon

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente, y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible.

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos, quizá se percibe el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca.

El  sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha que se extiende  de abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.

Abdomen agudo

En este caso del abdomen agudo el diagnostico preciso requiere valoración cuidar todas las posibilidades según la posición se encuentra en el paciente.

Inspección

Se observa la posición que adopta el paciente, no podría estar acostado, ni tranquilo en el caso cólico, por ejemplo si hay peritonitis estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Inspeccionarse también la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Obsérvese en particular si hay la separación de los músculos rectos, la ausencia  de los movimientos respiratorios normales y también si hay  el peristaltismo visible.

Auscultación  

Para la auscultación hay que conocer los ruidos normales. Cuando se valora un abdomen agudo, el peristaltismo puede ser aumentado, disminuido o ausente, también se sospecha  si hay gastroenteritis aguda y la obstrucción mecánica es aguda.  La ausencia del peristaltismo  significa que hay íleo paralitico peritoneal difusa.

Palpación

Se comienza pidiendo al paciente que tosa. En el caso de peritonitis aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la región afectada. Limitación de la de la región de hipersensibilidad.

La hipersensibilidad está causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la región inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está  extendido.

La palpación abdominal no es completa si no se examina cuidadosamente los flancos, ángulos costo vertebrales y la parte baja de la jaula costal.

Percusión

Es necesaria para localizar una región o zona de hipersensibilidad. También revela la región de matidez que hará detectar una masa.

Pruebas especiales

Signos de dolor al toser:

Signos de rebote: Ejerciendo  presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y se suprimiendo súbitamente tal presión.

Signos obturador: Flexionando el musculo en ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Se puede despertar dolor hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno. Signo del dolor contra latera.

Signos del psoas iliaco: El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Signos de Murphy: se ve en paciente colecistitis aguda, se indica al paciente respira profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo( cullen): se observa tinte azulado de la piel

Signos de gray-turner: se ve equimosis en el flanco izquierdo.

Signos  diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es una enfermedad quirúrgica (que se debe operar), que se presenta en mayor frecuencia de la practica cirugía general.

Se presenta más en la segunda y la tercera décadas  de la vida. Puede ocurrir sin embargo, a cualquier edad y afecta por igual mujeres y hombres.

Suele ser más grave en lactantes y los ancianos. ( por la dificultad de ser diagnosticada precozmente y por el tiempo y por el tipo de evolución que se presenta en ellos).

Inspección

 Según la observación la primera fase  quizás no muy enfermo. Se queja dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación

El peristaltismo va estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación

El dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior. Al palpar  el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burmey.

Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gasto cólico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

Diverticulitis aguda

Este en el colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A  veces similar estrechamente la apendicitis ,pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la diverculitis causa dolor mas difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es  frecuente descubrir una  masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.

Oclusión vascular mesentérica

La oclusión de los vasos mesentéricos, venoso o arteriales .se caracteriza por el notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abomino.